Страховой медицинский представитель ОМС

А машина – важнее?

Первых специалистов новой профессии уже готовит Первый МГМУ имени Сеченова: курсы для будущих поверенных заработали в начале апреля. Всё то, чем будет заниматься страховой представитель, по сути, обобщение положительного опыта энтузиастов медстрахования. Перевод профессиональных открытий в статус закона: в ближайшее время в законодательство об ОМС должны внести необходимые изменения.

Зачем нужен медицинский страховщик? На этот вопрос ответит не каждый. «Когда у вас в семье есть полис ОСАГО, вы знаете всё об автомобильном страховании. А в ОМС хорошо, если можете правильно назвать страховую компанию», – с горькой иронией замечает зампредседателя Федерального фонда ОМС Светлана Карчевская.

Женщина умоляла дать талончик к кардиологу, но была отправлена к гинекологу.
Здоровым быть обязан. Поликлиники вводят принудительную диспансеризацию

Ликбез – пациентам!

У некоторых страховщиков получилось опровергнуть старый стереотип. Они предложили заболевшему человеку реальную помощь. Пока что консультативную, но всё же… Красноярская компания «Медика-Восток» не первый год напоминает своим застрахованным о диспансеризации. Как ни странно, пациент откликается: например, в 2013 году на медицинский осмотр пришли больше 50% из тех, кому звонила страховая компания.

Магнитогорский «Астра-Металл» разрабатывает мобильное приложение для пациента. Программа напомнит о приёме врача, о медосмотре, посоветует спросить, как правильно принимать лекарство… Директор компании Антон Панов убеждён: медицинской помощи просто необходима помощь электроники! Компьютерный личный кабинет спасёт больного от очередей в кабинет доктора.

Ещё одно полезное дело – памятки для пациентов. На что имеет право человек, попавший в стационар? О чём нужно знать перед обследованием? Сколько придётся ждать медицинской помощи и какие сроки для неё установил закон? Ответов на эти вопросы многие не знают. И медицинский ликбез в виде брошюрок как нельзя кстати. 80 миллионов памяток раздал пациентам в 2015 году «Согаз-Мед». Свои памятки составляет и «Медика-Восток», и ряд других страховщиков…


Единый лекарь. Когда нужно заводить семейного доктора?

Что делает

Страховой представитель:

  • предоставляет вам справочно-консультативную информацию, в т. ч. о праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской компании, медицинской организации и врача, а также о порядке получения полиса ОМС;
  • информирует вас о необходимости прохождения диспансеризации и опрашивает по результатам ее прохождения;
  • консультирует вас по вопросам оказания медицинской помощи;
  • сообщает об условиях оказания медицинской помощи и наличии свободных мест для госпитализации в плановом порядке;
  • помогает подобрать медицинскую организацию, в т. ч. оказывающую специализированную медпомощь;
  • контролирует прохождение вами диспансеризации;
  • организует рассмотрение жалоб застрахованных граждан на качество и доступность оказания медицинской помощи.

Также см. «Куда и к кому обращаться, если нарушено право на бесплатную медицинскую помощь?».

Отметим, что страховой представитель в медицинской организации не находится. Его контакты обычно есть на полисе ОМС (номер телефона).

От оргвопросов до медосмотра?

На должность медицинских поверенных планируют привлечь и докторов. Врачам-экспертам предлагают самый высокий – третий – уровень новой специальности. Им поручают не только медицинскую экспертизу, но и наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями. Контроль лечащего врача будет исключительно добровольным – только с согласия болеющего человека.

В некоторых регионах – Санкт-Петербурге, Свердловской области, Тюменской области – целевые экспертизы заболеваемости проводят уже сейчас. «Инфаркт или инсульт случается не внезапно, пациент проходит путь к этой катастрофе. Можно развернуть историю болезни на 3–7 лет назад и посмотреть, кто автор «успеха», – замечает директор территориального фонда ОМС Свердловской области Валерий Шелякин. Региональный опыт пока остаётся пилотным проектом для здравоохра­нения.

Страховые представители второго уровня начнут решать организационные вопросы – а это маршрутизация пациентов, контроль над процедурой диспансеризации, работа с жалобами. Интересно, что жалоба в страховую компанию ещё не означает, что больного направят к тому же доктору и в ту же поликлинику. Страховщик может предложить и другого врача, и даже другую медицинскую организацию… В больших городах право на выбор реализовать легче. Но стоит ли опускать руки в борьбе за жизнь и здоровье, даже если до медицины сто километров?

Полис ОМС.
Владимир Гришин: «Система медицинского страхования спасла здравоохранение»

Какие ситуации разрешает

Кроме того, можно обращаться в офис страховой медицинской компании напрямую к страховому представителю в следующих ситуациях:

  • отказ в записи на приём к врачу специалисту при наличии направления лечащего врача;
  • нарушение предельных сроков ожидания плановой, неотложной и экстренной медпомощи;
  • отказ в бесплатном предоставлении лекарств, медицинских изделий, лечебного питания – всего того, что предусмотрено Программой ОМС;
  • когда вам предложено оплатить те медицинские услуги, которые по медпоказаниям назначил ваш лечащий врач;
  • иных случаях, когда считаете, что ваши права нарушаются.

СОВЕТ

Если вы уже заплатили за медицинские услуги, обязательно сохраните кассовый чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую компанию, где помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности – организовать их возврат.

Медпульт поможет… сэкономить

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

На первом уровне страховые представители будут консультировать застрахованных по телефону, напоминать им о предстоящей диспансеризации и спрашивать пациентов о качестве оказанной им медицинской помощи.

Трёхступенчатая система страховых поверенных могла бы развернуть здравоохранение лицом к пациенту. Чтобы идея не разбилась о недофинансирование, системе ОМС стоит перенять опыт добровольного медстрахования, считает независимый эксперт Андрей Рагозин. А именно медицинские пульты, которые помогают и врачу, и больному, и бюджету.

Доктор пока рядом

От недофинансирования ОМС страдают даже частные клиники, включившиеся в программу «Доктор рядом». Как замечает президент Ассоциации частных многопрофильных клиник Москвы Александр Грот, за больного, пришедшего без направления, негосударственным докторам попросту не платят. Это очень напоминает погружение «скорой помощи» в обязательное медстрахование. Когда спасение пациента без полиса стало оказываться бесплатным для врачей «03».

Страховой медицинский представитель ОМС

С января 2015-го московская медицина находится на подушевом финансировании. За каждого пациента, сменившего медучреждение, с поликлиники вычитают деньги. Так государственное и частное здравоохранение, вместо того чтобы помогать друг другу, оказались в условиях жёсткой конкуренции. И если не пересмотреть условия проекта «Доктор рядом», предупреждает Александр Грот, то инициатива, которая могла стать спасительной, попросту канет в Лету.

Страховой медицинский представитель ОМС
Нам положено! Что можно получить бесплатно по полису ОМС?

Чего хочет… медицина?

Пациенты жалуются на настойчивые предложения платных услуг в государственных медучреждениях. Врачи – на условия работы и размеры тарифов ОМС. И ещё пока никто не отменял такое понятие, как «необоснованная госпитализация». На здравоохранении регулярно пытаются сэкономить, но… почему-то не пытаются понять, как сэкономить эффективно и безопасно. Не только для пациента, но и для бюджета.

Подключить всех

Почему больной не приходит к врачу? Отвечать на этот вопрос не всегда должна медицина. «Здравоохранение влияет на здоровье человека лишь на 25–30%, и правильнее называть его не здравоохранением, а системой оказания медицинской помощи, – комментирует советник генерального директора «СОГАЗ-Мед» Людмила Романенко.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

– К системе медпомощи нужно подключать всех, кто может повлиять на неё: я за то, чтобы в процесс были включены и работодатели. Чтобы они выделяли своим сотрудникам оплачиваемый день диспансеризации и такая обязанность была закреплена законом. Страховая компания повлиять на работодателя никак не может…»

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector